Inschrijfformulier

Opleidingen Beroepsduiker


Gegevens cursist

Achternaam:
Voorletter(s):
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Geslacht: Man Vrouw
BSN-nummer: (Laatste 4 cijfers)


Factuur adres

(Invullen indien afwijkend van boven vermeld adres)
Naam bedrijf:
Contact persoon:
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-mail adres:
BTW nummer: (Indien niet van toepassing - invullen)


In geval van nood

Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer 1:
Telefoonnummer 2:
Relatie tot cursist: (Bijv. Ouders, partner, broer etc.)


Opleiding

Welke opleiding wilt u volgen: A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4

Duikmedisch begeleider B1
Duikmedisch begeleider B2

Duikploegleider A
Duikploegleider B


Wilt u gebruik maken van de “Opfris cursus/kennis test”: Ja Nee

Ik verklaar dat de, door mij verschafte informatie volledig en naar waarheid is ingevuld.
Hierbij machtig ik BC-opleidingen om mij te vertegenwoordigen bij de aanvraag van de certificering.
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van BC-opleidingen.