Inschrijfformulier

Hercertificeringen


Gegevens cursist

Achternaam:
Voorletter(s):
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Geslacht: Man Vrouw
Certificaat code duiker:
Certificaat code DPL: (Indien niet van toepassing "nvt" invullen)
BSN-nummer: (Laatste 4 cijfers)


Factuur adres

(Invullen indien afwijkend van boven vermeld adres)
Naam bedrijf:
Contact persoon:
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-mail adres:
BTW nummer: (Indien niet van toepassing "nvt" invullen)


Hercertificerings keuze

U komt voor Duiker DPL Duiker en DPL
hercertificering: Duikmedisch Begeleider B1 Duikmedisch Begeleider B2

Wilt u gebruik maken van de ‚ÄúCompetentietraining‚ÄĚ: Ja Nee


Ik verklaar dat de, door mij verschafte informatie volledig en naar waarheid is ingevuld.
Hierbij machtig ik BC-opleidingen om mij te vertegenwoordigen bij de aanvraag van de hercertificering.
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van BC-opleidingen.